青野・広田・おぎの法律事務所　交通事故相談フォーム

被害者の氏名

現在の年齢

事故当時の職業

会社員会社経営自営業公務員学生・生徒主婦無職その他

現在の状況

死亡入院中通院中病院以外の介護施設入所中治療は終了した

現在、後遺症が残っている方は以下に記入してください。今までに交付を受けた診断書に記載されている診断名を記載してください。

自賠責保険の等級（すでに等級認定が出ている方は記入願います）

現在の症状を簡単に記載してください。

相談者の氏名

被害者との関係

本人被害者の親被害者の子被害者の夫・妻その他

連絡先電話番号

メールアドレス

当方から連絡する場合の希望

電話連絡を希望する電子メールでの連絡を希望する

電話を受けられる曜日・時間帯や連絡をされると困る曜日・時間帯などがあれば、記載してください。

事故発生日

事故状況①　被害者の事故当時の状況

歩行中自転車運転中自動車運転中自動車乗車中バイク運転中その他

事故状況②　事故状況を簡単に記載してください。

相談したい内容、現在困っていることを、記載してください。